Jméno soutěžícího:

Příjmení soutěžícího:

IČ:

Ulice:

Město:

PSČ:

Kraj: Hlavní město Praha Jihočeský kraj Jihomoravský kraj Karlovarský kraj Královéhradecký kraj Liberecký kraj Moravskoslezský kraj Olomoucký kraj Pardubický kraj Plzeňský kraj Středočeský kraj Ústecký kraj Vysočina Zlínský kraj

Telefon:

E-mail:

Nominující:
(jméno a příjmení)

Souhlasím se zpracováním uvedených osobních údajů údajů pořadatelem soutěže.